Am 5. Januar riss eine eigentlich fest verbaute Notausgangstür aus einer zehn Wochen alten Boeing 737MAX-9 von Alaska Airlines. Seitdem unterliegen alle Boeing 737MAX-9 einem Flugverbot während die FAA (Federal Aviation Administration) und das NTSB (National Transportation Safety Board) den Vorfall untersuchen. Überraschend hat sich offenbar ein Whistleblower an die Öffentlichkeit gewandt und detailliert beschrieben, was bei der Fertigung des betroffenen Flugzeugs schiefgelaufen ist.
Informationen eines Whistleblowers
Da es sich hier um anonyme Informationen handelt, lassen sich diese nicht unabhängig verifizieren. Wir halten diese jedoch für plausibel und teilen sie deswegen hier mit Euch. Die Aussagen des Whistleblowers erschienen als Kommentar zu einem Artikel der Leehamnews. Diese Publikation hat die Angaben des Whistleblowers mit eigenen Kontakten bei Boeing abgeglichen und zeigte sich überzeugt, dass die Angaben des Whistleblowers interne Systeme und Prozesse bei Boeing zutreffend wiedergeben.
Warum riss die Tür aus dem Flugzeug?
Das Flugzeug mit der Registrierung N704AL hatte eine Konfiguration, bei der die linke mittlere Notausgangstür durch eine Verankerung permanent mit dem Flugzeug verbunden ist. Dieser Stecker wiederum wird durch vier Bolzen gesichert, die verhindern sollen, dass sich diese Verankerung lösen kann. Dies ist notwendig, da die Konstruktion, in der die Tür verankert ist, aufgrund der Luftdruckunterschiede, die durch den Kabinendruck entstehen, „arbeitet“ und sich bewegt.
Bei der Unglücksmaschine fehlten diese vier Bolzen, was auch aus der Fertigungsdokumentation des Flugzeugs hervorgeht.
Die Notausgangstüren werden vom Zulieferer Spirit bereits fertig montiert geliefert, so dass Boeing eigentlich nur noch eine Endkontrolle durchführen müsste, in der praktisch nur noch selten minimale Fehler auffallen dürften.
Allerdings fand Boeing im letzten Jahr bei diesem Check insgesamt fast 400 Fehler. Die Zahl ist für eine routinemäßige Abschlussprüfung viel zu hoch. Im besten Falle hätte Boeing die Produktion angehalten und beim Zulieferer darauf gedrungen, die Fehlerquote erheblich zu senken.
Stattdessen lief die Produktion weiter.
Produktion des Unglücksflugzeugs
Bei der Unglücksmaschine wurde am 31. August beim Check der mittleren Notausgangstüren Produktionsdefekte entdeckt. Allerdings auf der rechten Seite des Flugzeugs und nicht auf der linken. Bereits hier könnt Ihr erkennen, dass die Qualitätssicherung an dieser Stelle nicht ausreichend war. Allerdings sind bei der Produktion eines Flugzeugs viele Checks redundant, so dass ein Bauteil nicht nur einmal, sondern mehrere Male inspiziert wird. Schließlich ist ein Flugzeug eine hochkomplexe Maschine, der Menschen regelmäßig ihr Leben anvertrauen.
Am 1. September fiel bei einem anderen Arbeitsschritt (und einem anderen Boeing-Team) der Fehler an der linken mittleren Notausgangstür auf. Das ist insofern nicht ungewöhnlich, da je nach Arbeitsschritt die Verweildauern von Flugzeugen bei bestimmten Teams recht kurz sein können.
Boeing überwacht Produktion mit verschiedenen Computerprogrammen
Der Baufortschritt und die Abarbeitung von Fehlern werden bei der 737-Produktion in zwei Systemen festgehalten. Das erste System heißt CMES. Das ist das verbindliche System, das für die Abnahme des Flugzeugs entscheidend ist. Daneben gibt es noch das SAT System. Das ist deutlich informeller und soll die Produktion begleiten und den Austausch von Teams arbeitsschrittübergreifend vereinfachen. Allerdings ist es eher mit einem Forum oder mit Slack vergleichbar und ist eben nicht das maßgebliche System, um Fehler festzuhalten und deren Abarbeitung nachvollziehbar zu kontrollieren.
Fehler wird zunächst im falschen System nachgehalten
Am 1. September findet ein Team von Boeing einen Fehler bei der Konstruktion der linken mittleren Notausgangstür und meldet diesen über SAT an ein Team des Herstellers Spirit. Da Spirit für so viele Produktionsdefekte verantwortlich ist, gibt es sogar Spirit Teams vor Ort, die in den Werkshallen von Boeing die entdeckten Fehler bei Zuliefererteilen von Spirit reparieren.
Spirit bescheinigt, den Fehler behoben zu haben und bittet einen Mitarbeiter der Qualitätssicherung von Boeing um Abnahme.
Bei dieser Kontrolle fällt auf, dass der in SAT angehmahnte Defekt entgegen der Behauptung von Spirit nicht behoben wurde. Zudem erkennt der Mitarbeiter von Boeing, dass eine Dichtung an der Konstruktion beschädigt ist. Dies wird korrekterweise in CMES vermerkt, womit der Fehler endlich im „richtigen“ System auftaucht.
Für den Austausch der Dichtung fehlen dann anscheinend die passenden Teile, was zu wilden Diskussionen in SAT führt. Da Boeing 737 relativ zügig produziert werden, droht nun eine Verzögerung im Produktionsprozess, über den das Management von Boeing offenbar wenig erfreut war.
Das beschädigte Siegel
Ohne Dichtung kann die Produktion des Flugzeugs nicht abgeschlossen werden. Daher muss sie ausgebessert werden. Die Schwierigkeit ist anscheinend, dass diese Dichtung nicht ersetzt werden kann, ohne die Verankerung der Notausgangstür zu entfernen.
Schließlich kreist die Diskussion in SAT darum, ob man nur die Dichtung ersetzen könne oder die Tür komplett austauschen müsse. In beiden Fällen muss jedoch die Verankerung (und damit auch die in Rede stehenden Bolzen) der Tür gelöst werden, um die notwendige Reparatur durchzuführen.
Im Endergebnis entscheidet man sich bei Boeing für den minimalinvasiven Eingriff und bessert bei der Dichtung lediglich nach und ersetzt nicht die komplette Tür, da das Ersetzen der Tür zu einer Rückstellung der Maschine im Fertigungsprozess geführt hätte. Denn der Austausch der Tür hätte zur Wiederholung von vielen bereits abgeschlossenen Qualitätschecks geführt.
Jetzt bedient man sich einer weiteren Prozessverkürzung und flickt die Dichtung, ohne den Vorgang komplett zu dokumentieren, denn bereits dieser Vorgang hätte aufgrund der benötigten Arbeitsschritte den Qualitätssicherungsprozess ein paar Schritte zurückgeworfen und damit mehr Zeit gekostet.
Durch dieses zeitoptimierte Vorgehen hat man sich die Dokumentationserfordernisse erspart und konnte die Dichtung (wie auch immer) nachbessern oder neu abdichten.
Abschluss der Produktion
Da der Zulieferer die Abarbeitung der Mängel in den Systemen bestätigt hat und Boeing in der Endabnahme keine Schwachstelle bei der Dichtung vorgefunden hat, werden die entsprechenden SAT Einträge am 19. September geschlossen und das Flugzeug später an Alaska Airlines übergeben.
Die vier Bolzen liegen wahrscheinlich irgendwo im Werk in Renton rum und warten noch heute auf ihren Einsatz. Oder wurden irgendwann einfach achtlos entsorgt.
Whistleblower erklärt warum Tür aus Boeing 737MAX-9 riss | Frankfurtflyer Kommentar
Sollte dieser Bericht des Whistleblowers zutreffen, ist es schier unglaublich, wie verantwortungslos die Mitarbeiter verschiedener Firmen in der Flugzeugproduktion in Renton arbeiten. Anscheinend geht das Erreichen von Produktionszielen und irgendwelchen firmeninternen Messgrößen der Sicherheit vor.
Ob Besichtigungen der Abnehmer im Werk helfen, etwaige Störgefühle zu beseitigen dürfte nach dem Bericht des Whistleblowers mehr als fraglich sein.
Kurzfristig wird der Abnahmeprozess für Flugzeuge von Boeing wahrscheinlich umfangreicher als zuvor, damit etwaige Schlampereien hoffentlich frühzeitig entdeckt werden können.
Dank an Leehamnews.
„Schier unglaublich“ trifft es genau: Das macht fassungslos, sollte es bei Boeing wirklich so zugehen.
Ein aufschlussreicher und gleichzeitig beängstigender Artikel! Er rechtfertigt meine vor 2 Jahren getroffene Entscheidung, einen Bogen um die 737 zu machen. Nebenbei bemerkt: Wenn wie beschrieben „nur noch selten minimale Fehler“ auffallen, bedeutet das nicht im Umkehrschuss, dass „um so häufiger relevante Fehler“ auffallen??
Wenn Boeing im Durchschnitt jeden Tag mehr als einen relevanten Fehler bei Bauteilen eines einzelnen Zulieferers findet, sind das zu viele Fehler. Im besten Fall verbaut der Zulieferer mängelfreie Teile fehlerfrei. Boeing würde dann evtl. nur ab und an minimale Defekte feststellen. Offenbar sieht es im Werk in Renton anders aus.
Es ist zwar gut, dass Fehler gefunden werden, aber es sind einfach zu viele Fehler, die dort anfallen.
2 Dinge:
– Warum schreibt man hier immer von „Türe“ und nicht von „Blinddeckel“ oder von Blind-Paneel? Habe ich da was nicht verstenden?
Eine nicht benötigte Notausgangstüre wird durch einen Blende/Dummy ersetzt.
Spart Geld und vor allem Gewicht.
– Was Boeing angeht, so waren die schon immer im sehr positiven Sinn von sich überzeugt.
Folgende Geschichte wurde mir von eimem Mitarbeiter der Bauaufsicht erzählt:
Jemand hatte eine VIP 747-SP bestellt und der Ausrüster schickte seine eigene Qualitätskontrolle zu Boeing als Bauaufsicht.
Dort wurden sie gefragt, was das soll, schliesslich sei man ja bei Boeing.
Es wurde eine Treppe in besagte Maschine eingebaut, welche auch in der Airforce-One verwendet wurde: Geheimhaltung vom Feinsten! Als dann die Bauaufsicht bemerkte, dass beim Bohren-Ausschneiden der Treppenöffnung die darunter verlaufenden Kabelbäume nicht abgedeckt waren und die Bohr-Chips auf die Kabel fielen, war der Ärger gross.
Die Bauaufsicht meinte, danach mussten sie sich immer mit dem Rücken an der Wand fortbewegen, um ev. Risiken zu entgehen.
Klar, ohne positiven Ertrag kann keine Firma bestehen. Aber auf Kosten der Sicherheit? Immer dran denken: Man könnte selbst drin sitzen und auch andere wollen gesund nach Hause kommen.
Wenn ich höre, dass beim Schneiden entstehende Späne nicht sicher aufgefangen werden, stellen dich mir die Nackenhaare auf. Nicht nur, dass die Isolierung der Kabel dadurch im Betrieb unnötigem Verschleiß unterliegt, solche Späne fördern auch die Korrosion der verbauten Metalle. Der Span fängt an zu gammeln und steckt andere Bauteile an. do kann man natürlich auch den Ersatzteil Verkauf ankurbeln.
Guter Artikel. Nach wie vor meide ich die 737Max.
Eine Bitte habe ich: „Whistleblower erklärt warum Tür aus Boeing 737MAX-9 riss“ – hier sollte doch nun ein Komma wirklich nicht fehlen. Das Komma ist der Bolzen des Satzes.
Ja, das wäre korrekt.
Junge Junge, wenn das echt der Fall ist muss man Boeing sofort dicht machen, und zwar solange bis die Qualitätssicherung wieder im Lot ist (was so 1-2 Jahre dauern dürfte, da umfangreiche Nachschulungen, Management-Austausch und Neubesetzungen mit unabhängigen Experten, am besten von der EASA und schließlich ALLE ausgelieferten Flieger (nicht nur MAX) der letzen Jahre in den C-Check sollten zur Rückversicherung). Wenn der Laden dabei insolvent geht, darf man sich gerne bei Herrn Calhoun beschweren, aber ansonsten Pech gehabt. Wenn in einem Restaurant Schimmel oder Ratten o.ä. auftreten macht die Behörde schließlich auch dicht, warum sollte man bei Boeing anders verfahren.
Das das nicht passieren wird ist mir auch klar, daher müssten eigentlich die Fluggesellschaften/Aufsichtsbehörden reagieren. Solange Leute wie CS am Werk sind, die nur Zahlen sehen, wird das nicht passieren, auf Kosten der Sicherheit.
Gibt es einen Nachweis ob der von der FAR25.841, 25.843 geforderte Cabin Pressure Test mit 1.33 erhöhten Faktor des normal Cabin Differenzdruck vor Auslieferung durchgeführt geführt worden ist?
Nachdem offenbar Boeing nichts von vergangenen Fehlverhalten gelernt hat, ist es Zeit, das die Verantortlichen vor Gericht gestellt werden.
Erstaunlich finde ich, dass sich die FAA, Presse und anscheinend jeder sonst nur auf die 737 MAX stürzen. Wenn derartige Prozesse in einem Unternehmen bei eine Produkt vorzufinden sind, dann wahrscheinlich bei anderen auch.
vor ein paar jahren hat ein leitender QM Manager seinen job geschmissen weil er die schlamperei bei boing nicht weiter gutheissen konnte. aber wenn mann für die 3 grossen fahrzeughersteller in usa teile verkauft werden die zulieferer nach ISO-Qs 16949 dermassen traktiert dass es mich wundert wie mit einem flugzeughersteller bzw. Zulieferer so schlampig umgegangen wird. schöne neue welt nur der gewinn zählt.